Когда семья впервые обращается к наркологу, один из первых вопросов звучит так: «А есть какие-то таблетки, чтобы он больше не пил?» Вопрос понятный. Лекарства кажутся простым и контролируемым решением: назначили, человек принимает, проблема исчезает. На практике фармакотерапия алкогольной зависимости устроена сложнее. Препараты действительно существуют, некоторые из них хорошо изучены и имеют четкие показания, но каждый решает отдельную задачу, и ни один не «выключает» зависимость.
Ниже разобрано, какие группы препаратов применяют на разных этапах лечения, как они действуют, в каких случаях их не назначают и почему даже самая удачно подобранная схема без работы с психологом и изменения образа жизни дает слабый результат. Здесь нет доз и схем приема: их определяет врач после осмотра, а копировать чужие назначения опасно.
Зачем лекарства, если проблема в поведении
У алкогольной зависимости две составляющие, которые нельзя рассматривать по отдельности. Первая физиологическая. Длительное употребление меняет работу нейромедиаторных систем мозга: тормозная система ГАМК приспосабливается к постоянному присутствию этанола, а возбуждающая глутаматная система компенсаторно усиливается. Пока человек пьет, этот баланс держится. Когда алкоголь резко исчезает, возбуждение берет верх, и появляются тремор, потливость, тревога, бессонница, в тяжелых случаях судороги и алкогольный делирий.
Вторая составляющая психологическая и поведенческая: привычки, триггеры, способы справляться со стрессом, окружение, убеждения вроде «без рюмки не усну». Препараты работают преимущественно с первой составляющей. Они снимают острые состояния, уменьшают интенсивность тяги, корректируют сопутствующие расстройства. Но научиться жить без алкоголя, распознавать рискованные ситуации и восстанавливать отношения за человека не может ни одна таблетка.
Поэтому в доказательной наркологии лекарства рассматривают как вспомогательный инструмент, который облегчает работу с причинами зависимости. Для одних пациентов этот инструмент существенный, другим он не нужен вовсе. Решение зависит от стадии болезни, длительности запоев, состояния печени и почек, сопутствующих заболеваний и мотивации самого человека.
Детоксикация и синдром отмены: первые препараты
Чаще всего человек сталкивается с медикаментами именно на этапе выхода из запоя. Синдром отмены алкоголя (то, что в быту называют «отходняком» или «ломкой») при длительном употреблении бывает опасным для жизни. Самый высокий риск судорог и делирия приходится на первые дни после прекращения употребления, и предсказать заранее, у кого разовьется тяжелое течение, удается не всегда.
Основой медикаментозного лечения синдрома отмены в международной практике являются бензодиазепины. Они действуют на те же ГАМК-рецепторы, что и алкоголь, поэтому временно замещают его тормозящий эффект и дают нервной системе возможность постепенно перестроиться. Это снижает риск судорог и делирия. При этом бензодиазепины сами могут вызывать зависимость, а в сочетании с алкоголем угнетают дыхание. Именно поэтому их назначают коротким курсом, под наблюдением, с уменьшением дозы, а не «про запас» домой.
Кроме того, во время детоксикации врач корректирует водно-электролитный баланс. После запоя часто не хватает калия и магния, человек обезвожен, может быть повышено давление и учащен пульс. Для этого используют инфузионную терапию (капельницы), препараты для контроля давления и сердечного ритма, средства для поддержки печени по показаниям. Состав капельницы подбирают по результатам осмотра и анализов. Универсального «коктейля», который одинаково подходит всем, не существует.
Опасная практика, с которой сталкиваются наркологи: родственники пытаются вывести человека из запоя самостоятельно, используя успокоительные из домашней аптечки или снотворные. Сочетание остаточного алкоголя в крови с препаратами, угнетающими центральную нервную систему, может закончиться остановкой дыхания. Если запой длился несколько дней и дольше, выход из него должен контролировать врач.
Тиамин и синдром Вернике
Витамин B1 (тиамин) в лечении алкогольной зависимости часто недооценивают. Человек, который долго пьет, обычно плохо питается, а алкоголь дополнительно нарушает всасывание тиамина в кишечнике и его использование клетками. Мозг особенно чувствителен к этому дефициту.
Острый дефицит тиамина может вызвать энцефалопатию Вернике: спутанность сознания, нарушения походки и координации, расстройства движений глаз. Классическая триада признаков проявляется полностью далеко не всегда, поэтому врачи не ждут, пока появятся все симптомы. Без своевременного лечения состояние может перейти в синдром Корсакова, при котором нарушения памяти становятся стойкими.
По этой причине людям с длительным употреблением алкоголя тиамин обычно назначают профилактически, еще до появления неврологических симптомов, и часто в виде инъекций, потому что таблетки в таком состоянии усваиваются хуже. Еще одна деталь: вводить глюкозу человеку с выраженным дефицитом тиамина до введения самого тиамина нежелательно, так как это может спровоцировать или усугубить энцефалопатию. Это одна из причин, почему «капельница от запоя», поставленная без медицинской оценки, может навредить.
Налтрексон и акампросат: препараты, уменьшающие тягу
После детоксикации начинается главная часть лечения: удержание от алкоголя и профилактика срыва. Здесь применяют препараты другого типа. Два наиболее изученных из них налтрексон и акампросат.
Налтрексон блокирует опиоидные рецепторы. Когда человек пьет, в мозге высвобождаются эндорфины, и часть приятного эффекта от алкоголя связана именно с их действием на эти рецепторы. Если рецепторы заблокированы, выпивка приносит меньше удовольствия, а желание «добавить» после первой рюмки ослабевает. Препарат не вызывает неприятной реакции при употреблении алкоголя и не требует полной трезвости для начала приема, поэтому его рассматривают в том числе для уменьшения количества эпизодов тяжелого пьянства. Существуют пероральная форма и инъекционные формы длительного действия. Ограничения существенные: налтрексон противопоказан людям, принимающим опиоиды (включая некоторые обезболивающие), потому что вызовет у них острый синдром отмены, и требует осторожности при поражениях печени.
Акампросат действует иначе. Его связывают с нормализацией баланса между глутаматной и ГАМК-системами, который нарушается при длительном употреблении. Проще говоря, он уменьшает внутренний дискомфорт, тревожность и «тягу», которые сопровождают трезвость в первые месяцы. Акампросат назначают людям, которые уже перестали пить и хотят сохранить трезвость. Он выводится почками, поэтому перед назначением врач проверяет их функцию. Существенной нагрузки на печень препарат не дает, что делает его вариантом для пациентов с пораженной печенью.
Ни один из этих препаратов не действует мгновенно и не гарантирует трезвости. Они снижают интенсивность тяги, но решение не пить в конкретной ситуации человек принимает сам. Лучше всего они работают вместе с психотерапией, группами поддержки и четким планом на случай рискованных ситуаций. Если вы ищете, где пройти такое сочетанное лечение на западе Украины, можно обратиться за лечением алкоголизма в Луцке, где медикаментозная поддержка является лишь частью программы.
Дисульфирам: как работает аверсивная терапия и почему его нельзя давать тайно
Дисульфирам самый старый препарат в этом перечне, и с ним связано больше всего мифов. Механизм такой: в организме этанол сначала превращается в ацетальдегид, а затем фермент альдегиддегидрогеназа расщепляет ацетальдегид до безвредных соединений. Дисульфирам блокирует этот фермент. Если человек на фоне препарата выпьет, ацетальдегид накапливается, и возникает тяжелая реакция: покраснение лица, сильное сердцебиение, тошнота и рвота, одышка, резкое падение давления. У людей с болезнями сердца такая реакция может быть опасна для жизни.
Эффект дисульфирама строится на страхе перед этой реакцией, а не на уменьшении тяги. Поэтому он работает только у тех, кто сознательно соглашается на лечение, понимает риски и принимает препарат регулярно, часто под контролем кого-то из близких. Если мотивации нет, человек просто перестает принимать таблетки за несколько дней до запланированной выпивки.
Отдельно об опасной практике, которая до сих пор встречается: некоторые родственники подсыпают препарат в еду без ведома человека. Это неэтично и опасно. Человек не знает, что ему грозит, может выпить значительное количество алкоголя и получить тяжелую реакцию без медицинской помощи рядом. У дисульфирама есть и собственные побочные эффекты и противопоказания (сердечно-сосудистые заболевания, некоторые психические расстройства, поражения печени), которые без обследования никто не проверит.
Другие препараты, которые может рассмотреть врач
Кроме трех основных препаратов, в мировой практике используют еще несколько средств. Часть из них в некоторых странах официально назначают для лечения алкогольной зависимости, часть врачи рассматривают вне основных показаний, когда стандартные варианты не подошли. Решение о таких назначениях принимает только врач, взвешивая риски для конкретного пациента.
- Налмефен, как и налтрексон, действует на опиоидные рецепторы. В некоторых странах его применяют для уменьшения количества выпитого у людей, которые пока не готовы полностью отказаться от алкоголя.
- Топирамат, противоэпилептический препарат, изучали в отношении уменьшения тяги к алкоголю. У него заметные побочные эффекты, в частности со стороны памяти и концентрации внимания.
- Габапентин иногда рассматривают для облегчения поздних симптомов отмены, бессонницы и тревоги. Однако он сам способен вызывать злоупотребление, поэтому требует контроля.
- Баклофен обсуждают как вариант для пациентов с тяжелым поражением печени, когда другие препараты противопоказаны. Доказательная база по нему неоднозначна.
Интернет-форумы пестрят советами вроде «мне помог такой-то препарат, попробуй». У каждого из перечисленных средств своя переносимость, взаимодействие с другими лекарствами и противопоказания. То, что подошло одному человеку, другому может навредить.
Депрессия, тревога, бессонница: когда нужны психиатрические препараты
Алкогольная зависимость часто сочетается с другими психическими расстройствами: депрессией, тревожными расстройствами, посттравматическим стрессовым расстройством, биполярным расстройством. Иногда алкоголь появляется как попытка «полечить» себя от тревоги или бессонницы, иногда наоборот, длительное пьянство провоцирует депрессивные симптомы.
Для врача здесь есть сложность. Подавленное настроение, раздражительность и ухудшение сна в первые недели трезвости очень распространены и нередко проходят сами, когда мозг восстанавливается. Если назначить антидепрессанты сразу, трудно понять, что именно помогло. Поэтому врач обычно наблюдает за состоянием какое-то время после детоксикации, выясняет, были ли симптомы до начала употребления, и уже тогда решает, нужно ли отдельное лечение. Если же депрессия тяжелая или есть мысли о самоубийстве, медикаментозное лечение не откладывают.
С бессонницей похожая ситуация. Нарушения сна после отказа от алкоголя могут длиться долго, и именно они часто подталкивают к срыву. Длительный прием бензодиазепинов или «Z-препаратов» для сна у людей с зависимостью считают рискованным из-за возможности перенести зависимость с одного вещества на другое. Поэтому предпочтение отдают немедикаментозным методам (режим, гигиена сна, когнитивно-поведенческая терапия бессонницы) и препаратам без потенциала зависимости, если они нужны.
Когда алкоголь сочетается с другими веществами
Многие люди употребляют алкоголь вместе с другими психоактивными веществами: опиоидами, стимуляторами, каннабиноидами, успокоительными без назначения. Для фармакотерапии это принципиально меняет картину. Налтрексон, например, человеку, употребляющему опиоиды, назначать нельзя до завершения полной детоксикации от них: препарат вытесняет опиоиды из рецепторов и вызывает резкий, очень тяжелый синдром отмены.
Сочетание алкоголя с седативными средствами и опиоидами резко повышает риск передозировки, потому что все эти вещества угнетают дыхательный центр. Детоксикация в таком случае сложнее, а программа реабилитации должна охватывать все виды употребления, а не только алкоголь. Если в семье есть подозрение, что проблема не ограничивается спиртным, стоит сразу искать центр, который работает с разными зависимостями. Например, существует программа лечения наркомании в Черновцах, в которой учитывают и сопутствующее употребление алкоголя.
Врачу необходимо знать обо всех веществах, которые принимает пациент, включая те, что кажутся безобидными: снотворные, обезболивающие, травы. Сокрытие этой информации часто становится причиной осложнений.
Чего лекарства не делают
Ожидания от медикаментов у пациентов и семей часто завышены. Полезно честно перечислить, на что препараты не способны.
- Они не формируют мотивацию. Человек, который не считает свое пьянство проблемой, бросит принимать таблетки при первой возможности.
- Они не меняют окружение и привычки. Если после лечения человек возвращается в ту же компанию и к тем же способам снимать стресс, риск срыва высок независимо от препарата.
- Они не лечат последствия, накопившиеся за годы: разрушенные отношения, долги, потерю работы, чувство вины.
- Они не действуют вечно. Большинство препаратов для удержания от алкоголя принимают ограниченное время, и к моменту отмены человек должен приобрести навыки, которые помогут обходиться без медикаментозной поддержки.
Отсюда практический вывод: вопрос «какую таблетку дать» полезно заменить вопросом «какая программа лечения нужна и какое место в ней займут лекарства». Части пациентов лекарства оказываются не нужны вовсе, кроме этапа детоксикации.
Как врач подбирает схему
Прежде чем что-то назначить, нарколог выясняет несколько вещей. Сколько и как долго человек пьет, бывали ли судороги и делирий во время предыдущих выходов из запоя, какие есть хронические болезни, какие лекарства человек уже принимает. Нужны анализы, показывающие состояние печени и почек, потому что от этого зависит, какой препарат можно использовать. Важно оценить психическое состояние: наличие депрессии, тревоги, суицидальных мыслей.
Дальше врач согласовывает план с пациентом. Например, человеку с пораженной печенью, который уже не пьет и хочет сохранить трезвость, может подойти один вариант. Человеку, который пока не готов полностью отказаться от алкоголя, но хочет сократить употребление, другой. Кому-то важнее работать с тревогой, чем с тягой. Схему пересматривают в процессе: оценивают переносимость, побочные эффекты, количество срывов.
Фармакотерапия в Центре Здоровой Молодежи
В Центре Здоровой Молодежи медикаменты используют там, где они действительно нужны, и сводят медикаментозную терапию к необходимому минимуму. Основной акцент сделан на реабилитации, потому что именно она дает человеку навыки, без которых лекарства лишь откладывают следующий срыв. Центр работает более 15 лет, у него более 40 филиалов по Украине, и за это время программу прошли более 5000 человек, выздоравливающих от зависимости.
Лечение строится по схеме «8 шагов к выздоровлению». Она начинается с первичной консультации со специалистом и дифференциальной диагностики, чтобы понять, с какой именно зависимостью и с какими сопутствующими проблемами предстоит работать. Далее проводят детоксикацию организма, подбирают и прорабатывают схему лечения, при необходимости назначают медикаментозную поддерживающую терапию. После этого наступает самая длинная часть: психокоррекция и мотивация, ресоциализация и возвращение в социум, поддержка и дальнейшее сопровождение.
Пациенты проживают в центре под наблюдением сотрудников. Над программой работают психологи, наркологи и консультанты, поэтому медикаментозная часть и психологическая работа связаны между собой: врач видит, как человек себя чувствует, а психолог понимает, какие изменения в состоянии могут быть связаны с препаратами. В основе реабилитации программа 12 шагов. Программу адаптируют под каждого человека с учетом психологических аспектов болезни. Анонимность, сохранение персональных данных и равное отношение без унижения являются базовыми принципами работы.
Если вам ближе Подолье, можно узнать больше о лечении алкоголизма в Хмельницком, а общая информация о центре и всех направлениях работы есть на главной странице Центра Здоровой Молодежи. Родственники могут обратиться за консультацией даже тогда, когда сам человек пока не готов лечиться: специалисты объяснят, с чего начать и как говорить о лечении.
Если вы не уверены, нужны ли лекарства именно в вашей ситуации, или человек уже несколько дней в запое и вы не знаете, как безопасно вывести его из этого состояния, позвоните по номеру +38 (098) 344-08-29. Линия работает круглосуточно, также доступны Viber и WhatsApp. Можно также оставить заявку на сайте, и консультант свяжется с вами.