Коли родина вперше звертається до нарколога, одне з перших запитань звучить так: «А є якісь таблетки, щоб він більше не пив?» Запитання зрозуміле. Ліки здаються простим і контрольованим рішенням: призначили, людина приймає, проблема зникає. На практиці фармакотерапія алкогольної залежності влаштована складніше. Препарати справді існують, деякі з них добре вивчені й мають чіткі показання, але кожен розв'язує окрему задачу, і жоден не «вимикає» залежність.
Нижче розібрано, які групи препаратів застосовують на різних етапах лікування, як вони діють, у яких випадках їх не призначають і чому навіть найкраще підібрана схема без роботи з психологом і зміни способу життя дає слабкий результат. Тут немає доз і схем прийому: їх визначає лікар після огляду, і копіювати чужі призначення небезпечно.
Навіщо ліки, якщо проблема в поведінці
Алкогольна залежність має дві складові, які не можна розглядати окремо. Перша фізіологічна. Тривале вживання змінює роботу нейромедіаторних систем мозку: гальмівна система ГАМК пристосовується до постійної присутності етанолу, а збудлива глутаматна система компенсаторно посилюється. Поки людина п'є, цей баланс тримається. Коли алкоголь різко зникає, збудження бере гору, і з'являються тремор, пітливість, тривога, безсоння, у важких випадках судоми та алкогольний делірій.
Друга складова психологічна й поведінкова: звички, тригери, способи справлятися зі стресом, оточення, переконання на кшталт «без чарки не засну». Препарати працюють переважно з першою складовою. Вони знімають гострі стани, зменшують інтенсивність потягу, коригують супутні розлади. Але навчитися жити без алкоголю, розпізнавати ризиковані ситуації й відновлювати стосунки за людину не може жодна таблетка.
Тому в доказовій наркології ліки розглядають як допоміжний інструмент, який полегшує роботу з причинами залежності. Для одних пацієнтів цей інструмент суттєвий, для інших не потрібен зовсім. Рішення залежить від стадії хвороби, тривалості запоїв, стану печінки й нирок, супутніх захворювань і мотивації самої людини.
Детоксикація і синдром відміни: перші препарати
Найчастіше людина зустрічається з медикаментами саме на етапі виходу із запою. Синдром відміни алкоголю (те, що в побуті називають «відходняком» чи «ломкою») при тривалому вживанні буває небезпечним для життя. Найвищий ризик судом і делірію припадає на перші дні після припинення вживання, і передбачити, у кого розвинеться важкий перебіг, наперед вдається не завжди.
Основою медикаментозного лікування синдрому відміни в міжнародній практиці є бензодіазепіни. Вони діють на ті самі ГАМК-рецептори, що й алкоголь, тому тимчасово заміщають його гальмівний ефект і дають нервовій системі можливість поступово перебудуватися. Це знижує ризик судом і делірію. Водночас бензодіазепіни самі можуть викликати залежність, а в поєднанні з алкоголем пригнічують дихання. Саме тому їх призначають коротким курсом, під наглядом, зі зменшенням дози, а не «про запас» додому.
Крім цього, під час детоксикації лікар коригує водно-електролітний баланс. Після запою часто бракує калію і магнію, людина зневоднена, може бути підвищений тиск і прискорений пульс. Для цього використовують інфузійну терапію (крапельниці), препарати для контролю тиску і серцевого ритму, засоби для підтримки печінки за показаннями. Склад крапельниці підбирають за результатами огляду й аналізів. Універсального «коктейлю», який однаково підходить усім, немає.
Небезпечна практика, з якою стикаються наркологи: рідні намагаються вивести людину із запою самостійно, використовуючи заспокійливі з домашньої аптечки або снодійні. Поєднання залишкового алкоголю в крові з препаратами, що пригнічують центральну нервову систему, може закінчитися зупинкою дихання. Якщо запій тривав кілька днів і більше, вихід з нього має контролювати лікар.
Тіамін і синдром Верніке
Вітамін B1 (тіамін) у лікуванні алкогольної залежності часто недооцінюють. Людина, яка довго п'є, зазвичай погано харчується, а алкоголь додатково порушує всмоктування тіаміну в кишечнику і його використання клітинами. Мозок особливо чутливий до цього дефіциту.
Гострий дефіцит тіаміну може спричинити енцефалопатію Верніке: сплутаність свідомості, порушення ходи і координації, розлади рухів очей. Класична тріада ознак проявляється далеко не завжди повністю, тому лікарі не чекають, поки з'являться всі симптоми. Без своєчасного лікування стан може перейти в синдром Корсакова, при якому порушення пам'яті стають стійкими.
З цієї причини людям із тривалим вживанням алкоголю тіамін зазвичай призначають профілактично, ще до появи неврологічних симптомів, і часто у вигляді ін'єкцій, бо таблетки в такому стані засвоюються гірше. Ще одна деталь: вводити глюкозу людині з вираженим дефіцитом тіаміну до введення самого тіаміну небажано, оскільки це може спровокувати або погіршити енцефалопатію. Це одна з причин, чому «крапельниця від запою», поставлена без медичної оцінки, може зашкодити.
Налтрексон і акампросат: препарати, що зменшують потяг
Після детоксикації починається головна частина лікування: утримання від алкоголю і профілактика зриву. Тут застосовують препарати іншого типу. Два найбільш вивчені з них налтрексон і акампросат.
Налтрексон блокує опіоїдні рецептори. Коли людина п'є, в мозку вивільняються ендорфіни, і частина приємного ефекту від алкоголю пов'язана саме з їхньою дією на ці рецептори. Якщо рецептори заблоковані, випивка приносить менше задоволення, а бажання «добрати» після першої чарки слабшає. Препарат не викликає неприємної реакції при вживанні алкоголю і не вимагає повної тверезості для початку прийому, тому його розглядають, зокрема, для зменшення кількості епізодів важкого пияцтва. Існують пероральна форма та ін'єкційні форми тривалої дії. Обмеження суттєві: налтрексон протипоказаний людям, які приймають опіоїди (включно з деякими знеболювальними), бо спричинить у них гострий синдром відміни, і потребує обережності при ураженнях печінки.
Акампросат діє інакше. Його пов'язують із нормалізацією балансу між глутаматною і ГАМК-системами, який порушується за тривалого вживання. Простіше кажучи, він зменшує внутрішній дискомфорт, тривожність і «тягу», що супроводжують тверезість у перші місяці. Акампросат призначають людям, які вже припинили пити і хочуть утримувати тверезість. Він виводиться нирками, тому перед призначенням лікар перевіряє їхню функцію. На печінку суттєвого навантаження препарат не дає, що робить його варіантом для пацієнтів з ураженою печінкою.
Жоден з цих препаратів не діє миттєво і не гарантує тверезості. Вони знижують інтенсивність потягу, але рішення не пити в конкретній ситуації людина приймає сама. Найкраще вони працюють разом із психотерапією, групами підтримки і чітким планом на випадок ризикованих ситуацій. Якщо ви шукаєте, де пройти таке поєднане лікування на заході України, можна звернутися по лікування алкоголізму у Луцьку, де медикаментозна підтримка є лише частиною програми.
Дисульфірам: як працює аверсивна терапія і чому її не можна давати таємно
Дисульфірам є найстарішим препаратом у цьому переліку, і з ним пов'язано найбільше міфів. Механізм такий: в організмі етанол спочатку перетворюється на ацетальдегід, а потім фермент альдегіддегідрогеназа розщеплює ацетальдегід до нешкідливих сполук. Дисульфірам блокує цей фермент. Якщо людина на фоні препарату вип'є, ацетальдегід накопичується, і виникає важка реакція: почервоніння обличчя, сильне серцебиття, нудота і блювання, задишка, різке падіння тиску. У людей із хворобами серця така реакція може бути небезпечною для життя.
Ефект дисульфіраму будується на страху перед цією реакцією, а не на зменшенні потягу. Тому він працює лише в тих, хто свідомо погоджується на лікування, розуміє ризики і приймає препарат регулярно, часто під контролем когось із близьких. Якщо мотивації немає, людина просто перестає приймати таблетки за кілька днів до запланованої випивки.
Окремо про небезпечну практику, яка досі трапляється: деякі родичі підсипають препарат у їжу без відома людини. Це неетично і небезпечно. Людина не знає, що їй загрожує, може випити значну кількість алкоголю і отримати важку реакцію без медичної допомоги поруч. Дисульфірам має також власні побічні ефекти й протипоказання (серцево-судинні захворювання, деякі психічні розлади, ураження печінки), які без обстеження ніхто не перевірить.
Інші препарати, які лікар може розглянути
Крім трьох основних препаратів, у світовій практиці використовують ще кілька засобів. Частину з них призначають для лікування алкогольної залежності у деяких країнах офіційно, частину лікарі розглядають поза основними показаннями, коли стандартні варіанти не підійшли. Рішення про такі призначення ухвалює лише лікар, який зважує ризики для конкретного пацієнта.
- Налмефен, як і налтрексон, діє на опіоїдні рецептори. У деяких країнах його застосовують для зменшення кількості випитого у людей, які поки не готові до повної відмови від алкоголю.
- Топірамат, протиепілептичний препарат, вивчали щодо зменшення потягу до алкоголю. Він має помітні побічні ефекти, зокрема з боку пам'яті і концентрації уваги.
- Габапентин іноді розглядають для полегшення пізніх симптомів відміни, безсоння і тривоги. Проте він сам здатен викликати зловживання, тому потребує контролю.
- Баклофен обговорюють як варіант для пацієнтів із тяжким ураженням печінки, коли інші препарати протипоказані. Доказова база щодо нього неоднозначна.
Інтернет-форуми рясніють порадами на кшталт «мені допоміг такий-то препарат, спробуй». У кожного з перелічених засобів своя переносимість, взаємодія з іншими ліками і протипоказання. Те, що підійшло одній людині, іншій може зашкодити.
Депресія, тривога, безсоння: коли потрібні психіатричні препарати
Алкогольна залежність часто поєднується з іншими психічними розладами: депресією, тривожними розладами, посттравматичним стресовим розладом, біполярним розладом. Інколи алкоголь з'являється як спроба «полікувати» себе від тривоги чи безсоння, інколи навпаки, тривале пияцтво провокує депресивні симптоми.
Для лікаря тут є складність. Пригнічений настрій, дратівливість і погіршення сну в перші тижні тверезості дуже поширені й нерідко проходять самі, коли мозок відновлюється. Якщо призначити антидепресанти одразу, важко зрозуміти, що саме допомогло. Тому лікар зазвичай спостерігає за станом якийсь час після детоксикації, з'ясовує, чи були симптоми до початку вживання, і вже тоді вирішує, чи потрібне окреме лікування. Якщо ж депресія важка або є думки про самогубство, медикаментозне лікування не відкладають.
З безсонням схожа ситуація. Порушення сну після відмови від алкоголю можуть тривати довго, і саме вони часто штовхають до зриву. Тривалий прийом бензодіазепінів або «Z-препаратів» для сну в людей із залежністю вважають ризикованим через можливість перенести залежність з однієї речовини на іншу. Тому перевагу надають немедикаментозним методам (режим, гігієна сну, когнітивно-поведінкова терапія безсоння) і препаратам без потенціалу залежності, якщо вони потрібні.
Коли алкоголь поєднується з іншими речовинами
Чимало людей вживають алкоголь разом з іншими психоактивними речовинами: опіоїдами, стимуляторами, канабіноїдами, заспокійливими без призначення. Для фармакотерапії це принципово змінює картину. Налтрексон, наприклад, людині, яка вживає опіоїди, призначати не можна до завершення повної детоксикації від них: препарат витісняє опіоїди з рецепторів і викликає різкий, дуже важкий синдром відміни.
Поєднання алкоголю із седативними засобами і опіоїдами різко підвищує ризик передозування, бо всі ці речовини пригнічують дихальний центр. Детоксикація в такому разі складніша, а програма реабілітації повинна охоплювати всі види вживання, а не тільки алкоголь. Якщо в родині є підозра, що проблема не обмежується спиртним, варто одразу шукати центр, який працює з різними залежностями. Наприклад, існує програма лікування наркоманії в Чернівцях, у якій враховують і супутнє вживання алкоголю.
Лікарю необхідно знати про всі речовини, які приймає пацієнт, включно з тими, що здаються безневинними: снодійні, знеболювальні, трави. Приховування цієї інформації часто стає причиною ускладнень.
Чого ліки не роблять
Очікування від медикаментів у пацієнтів і родин часто завищені. Корисно чесно перелічити, на що препарати не здатні.
- Вони не формують мотивацію. Людина, яка не вважає своє пияцтво проблемою, кине приймати таблетки за першої нагоди.
- Вони не змінюють оточення і звички. Якщо після лікування людина повертається в ту саму компанію і до тих самих способів знімати стрес, ризик зриву високий незалежно від препарату.
- Вони не лікують наслідки, які накопичилися за роки: зруйновані стосунки, борги, втрату роботи, почуття провини.
- Вони не діють вічно. Більшість препаратів для утримання від алкоголю приймають обмежений час, і до моменту відміни людина має набути навичок, які допоможуть обходитися без медикаментозної підтримки.
Звідси практичний висновок: питання «яку таблетку дати» корисно замінити питанням «яка програма лікування потрібна, і яке місце в ній займуть ліки». У частини пацієнтів ліки виявляються не потрібні зовсім, крім етапу детоксикації.
Як лікар підбирає схему
Перш ніж щось призначити, нарколог з'ясовує кілька речей. Скільки і як довго людина п'є, чи бували судоми і делірій під час попередніх виходів із запою, які є хронічні хвороби, які ліки людина вже приймає. Потрібні аналізи, що показують стан печінки і нирок, бо від цього залежить, який препарат можна використовувати. Важливо оцінити психічний стан: наявність депресії, тривоги, суїцидальних думок.
Далі лікар узгоджує план із пацієнтом. Наприклад, людині з ураженою печінкою, яка вже не п'є і хоче утримати тверезість, може підійти один варіант. Людині, яка поки не готова повністю відмовитися від алкоголю, але хоче скоротити вживання, інший. Для когось важливіше працювати з тривогою, ніж з потягом. Схему переглядають у процесі: оцінюють переносимість, побічні ефекти, кількість зривів.
Фармакотерапія в Центрі Здорової Молоді
У Центрі Здорової Молоді медикаменти використовують там, де вони справді потрібні, і зводять медикаментозну терапію до необхідного мінімуму. Основний акцент зроблено на реабілітації, бо саме вона дає людині навички, без яких ліки лише відкладають наступний зрив. Центр працює понад 15 років, має понад 40 філій по Україні, і за цей час програму пройшли понад 5000 людей, які одужують від залежності.
Лікування будується за схемою «8 кроків до одужання». Вона починається з первинної консультації з фахівцем і диференціальної діагностики, щоб зрозуміти, з якою саме залежністю і з якими супутніми проблемами доведеться працювати. Далі проводять детоксикацію організму, підбирають і опрацьовують схему лікування, за потреби призначають медикаментозну підтримуючу терапію. Після цього настає найдовша частина: психокорекція і мотивація, ресоціалізація та повернення в соціум, підтримка й подальший супровід.
Пацієнти проживають у центрі під наглядом співробітників. Над програмою працюють психологи, наркологи і консультанти, тому медикаментозна частина і психологічна робота пов'язані між собою: лікар бачить, як людина почувається, а психолог розуміє, які зміни в стані можуть бути пов'язані з препаратами. В основі реабілітації програма 12 кроків. Програму адаптують під кожну людину з урахуванням психологічних аспектів хвороби. Анонімність, збереження персональних даних і рівне ставлення без приниження є базовими принципами роботи.
Якщо вам ближче до Поділля, можна дізнатися більше про лікування алкоголізму в Хмельницькому, а загальна інформація про центр і всі напрямки роботи є на головній сторінці Центру Здорової Молоді. Рідні можуть звернутися по консультацію навіть тоді, коли сама людина поки не готова лікуватися: фахівці пояснять, з чого почати і як говорити про лікування.
Якщо ви не впевнені, чи потрібні ліки саме у вашій ситуації, або людина вже кілька днів у запої і ви не знаєте, як безпечно її з нього вивести, зателефонуйте за номером +38 (098) 344-08-29. Лінія працює цілодобово, також доступні Viber і WhatsApp. Можна також залишити заявку на сайті, і консультант зв'яжеться з вами.